Psiche e ginecologia

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Affronterò o meglio cercherò di affrontare l’arduo capitolo di quelle patologie osterico - ginecologiche considerate talora al limite tra l’organico ed il funzionale, tra la malattia dimostrabile e quella psicologica.

Per far questo discuteremo innanzitutto della inferitilità. L'Infertilità di Coppia è un problema di vaste dimensioni. L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima intorno al 15-20% il numero delle coppie con problemi di fertilità nei paesi industriali avanzati. In Italia si calcola che ogni anno 60.000 - 80.000 nuove coppie si trovano ad affrontare problematiche di infertilità e rappresentano il 20-25% delle 300.000 nuove unioniUna coppia è considerata infertile quando non ha concepito o procreato un figlio dopo un anno di rapporti sessuali non protetti e mirati. Le coppie infertili sono rappresentate dalle coppie sterili e dalle coppie subfertili.


Una coppia è definita sterile quando uno o entrambi i coniugi sono affetti da una condizione anatomo- funzionale permanente e irreversibile che impedisce loro di procreare (aspermia, azospermia, occlusione tubarica bilaterale, esaurimento ovarico, ipogonadismo ipogonadotropo, assenza dell'utero).
Le coppie sterili rappresentano il 21% della popolazione infertile.
Una coppia è definita subfertile quando vi è una riduzione del potenziale di fertilità.
La subfertilità può essere maschile, femminile o di coppia ed è di grado lieve, moderato o severo a seconda del grado di compromissione della funzione riproduttiva.
Le coppie subfertili rappresentano il 65% della popolazione infertile.
Una coppia è affetta da infertilità definita idiopatica quando non se ne conoscono le cause.


Dalla seguente classificazione si evidenzia come le coppie con infertilità idiopatica o da causa ignota rappresentino il 10-14% di tutte le coppie infertili. In questo gruppo potremmo far rientrare alcuni casi su base psicogena teoricamente possibili in base alle nostre attuali conoscenze anatomo-funzionali e riconducibili a blocchi dell'ovulazione o spasmi tubarici di origine psico-affettiva, cosa del resto comune fra gli animali.


Classificazione :
1. Fattore cervicale
2. Fattore utero-tubarico
3. Fattore ormonale
4. Fattore immunologico
5. Sterilità inspiegata
6. Cause genetiche
 
In ordine di incidenza, le più comuni sono:

 


Cause comuni di sterilità

 

Mancanza di ovulazione

 

Patologia tubarica e pelvica

 

Altri problemi rari

 

Sterilità idiopatica

 


 
Cause comuni di sterilità
      Mancanza di ovulazione
      Patologia tubarica e pelvica
      Altri problemi rari
      Sterilità idiopatica

   
 
FATTORE CERVICALE
è dovuto alla produzione di muco cervicale non idoneo alla penetrazione degli spermatozoi e/o anticorpi da parte della mucosa endocervicale.
Le cause che stanno alla base del fattore cervicale possono essere:

1. ANATOMICHE
     - Interventi sul collo dell’utero
     - Sinechie cervicali

2. FUNZIONALI
     - Muco cervicale ostile
     - Muco cervicale acido

3. INFIAMMATORIE
     - Endocerviciti

4. IMMUNOLOGICHE
     - Produzione di anticorpi antispermatozoi
 
 
FATTORE UTERINO
è una condizione in cui una alterazione dell’utero impedisce il concepimento.
Le patologie principali sono:alterazioni congenite,lesinechie o aderenze uterine,le neoformazioni uterine e l’endometrite.

 
 
FATTORE TUBARICO
Condizione di sterilità dovuta all’occlusione delle tube. Nelle donne sterili si ritiene che abbia un’incidenza del 15-40%.
Le cause più comuni di fattore tubarico sono la Malattia Pelvica Infiammatoria o PID,la GEU o gravidanza extrauterina,l’endometriosi tubarica e le sue sequele,le malformazioni tubariche,la sterilizzazione tubarica.

 
CAUSE ORMONALI
1. Mancanza di ovulazione
2. Insufficiente funzione del corpo luteo
3. Alterata recettività della mucosa cervicale o endominale all'azione dell'estradiolo e/o del progesterone
4. Alterati rapporti interormonali LH/FSH-E/P
5. Iperprolattinemia


La maggior parte delle disfunzioni del ciclo ovulatorio è imputabile ad un'alterazione dei controlli ormonali che presiedono alle varie fasi dello stesso; in un certo numero di casi, invece, vi è un'inadeguata risposta dei tessuti e/o organi bersaglio ai vari ormoni, i cui livelli plasmatici sono peraltro normali.
Orbene è da tempo dimostrato come vi siano influenze del sistema PNEI (cioè psico-neuro-immuno-endocrine), diretti praticamente a tutti gli organi ed apparati. Per questo non è difficile immaginare che taluni blocchi dei ”pulse” ipotalamico-ipofisari possano tradursi in anovulazione temporanea e quindi in impossibilità a procreare. Sono piene le cronache e le storie di famiglia che narrano di persone le quali hanno gravidanze a seguito di una vacanza o di un viaggio che le ha “distratte”,dopo anni di inutili tentativi e di visite specialistiche.
 
 
CAUSE IMMUNOLOGICHE
1. Presenza di anticorpi anti-embrione
2. Presenza di anticorpi anti-sperma


Si può allargare questo capitolo ad altre condizioni particolari oltre la sterilità considerando anche la possibilità che molte patologie etichettate come  “psicologiche”erano definite tali sulla base di scarse conoscenze ad opera della medicina di quel tempo. Tra queste sicuramente l’abortività ripetuta rappresenta un importante prototipo. Questi fenomeni sono stati meglio compresi dopo aver fatto studi sistematici sull'embrione, la cui malformazione genetica spiega il 40% degli aborti che prima erano stati considerati appunto come psicogeni. Tuttavia è innegabile il fatto che ancora oggi ci sia un importante percentuale di abortività “sine causa”. Qui di seguito una classificazione “ufficiale”
 

CAUSE......................................................................................................................

1 TROMBOFILIA

2 AUTOIMMUNITA'

3 ALLOIMMUNITA'

4 FATTORI ANATOMICI
5 Incontinenza Cervicale
6 Leiomiomi
7 Sinechie Endouterine
8 Endometriosi
9 CAUSE ENDOCRINE-METABOLICHE
10 PCO
11 Diabete
12 Cause genetiche
13 cause Infettive
14 Cause ambientali
15 Altre


Schematicamente si può parlare di manifestazioni psicosomatiche quando fattori psichici più o meno conflittuali (come per es. il desiderio di gravidanza che discuterò in dettaglio), possono scatenare sintomi ginecologici, ad esempio alcune amenorree secondarie, il vaginismo, il vomito gravidico, la gravidanza nervosa, ecc. In compenso si parlerà piuttosto di manifestazioni somatopsichiche quando un'affezione ginecologica e anche uno stato fisiologico come la gravidanza, possono avere conseguenze psicopatologiche. Pensate alle reazioni emotive all'ablazione di un seno o dell'utero, alla sterilizzazione, talvolta all'interruzione di una gravidanza e, perfino, alla contraccezione.

Concettualmente il desiderio di gravidanza è un bisogno inestinguibile in alcune donne che sentono la maternità come il solo ed autentico modo di realizzare la loro femminilità. Abbastanza spesso alcune donne adducono senza difficoltà, ragioni evidenti per le quali non desiderano per il momento avere un figlio parlando in generale di : 


-difficoltà economiche,
-di gravidanze precedenti difficili o ravvicinate,
-di qualche controindicazione medica,
-di un conflitto coniugale,
-del fatto di non essere sposate,
-del desiderio di successi professionali propri o del marito,
-della difficoltà di allevare i bambini già esistenti,
-del sentimento di insicurezza per un avvenire incerto. ecc.


Tuttavia pur restando a livello cosciente, il desiderio di non avere figli diventa spesso conflittuale per la donna stessa. Qualche volta essa vorrebbe un bambino ma deve lavorare o ha ambizioni di successi scientifici, sportivi, sociali. In altri casi, il conflitto è a livello della coppia, quando la donna vorrebbe un bambino e il marito si oppone, adducendo ragioni pratiche di salario, di vacanze insufficienti, di alloggio, ecc.

Più raramente, quando il marito vorrebbe un bambino, è la donna a rifiutare la gravidanza, perché ha paura di rovinarsi la linea, o perché ha altri interessi più soddisfacenti della maternità. D’altro canto se si accetta il concetto che per certe donne la maternità è la realizzazione essenziale della loro femminilità, si potrà comprendere perché esse vivano la contraccezione come una specie di castrazione simbolica anche se l'hanno razionalmente scelta ed accettata. Molte di queste donne presentano effetti secondari somatici e psicologici che sono per noi, altrettanti indici di un rifiuto psicologico del metodo contraccettivo.
Il desiderio di perpetuare la funzione materna ci spiegherà anche alcune reazioni psichiche alla pre-menopausa vissuta da alcune donne come la “chiusura delle porte”.


Si desidera un bambino perché è normale avere dei bambini, perché si amano i bambini e le famiglie numerose e così via. Qualche volta la riflessione è un poco più elaborata nel senso che la gente vuoi riprodurre una situazione familiare già vissuta, avere qualcuno da amare per evitare la solitudine, per ridare armonia a un matrimonio in pericolo, per proiettare sul bambino le proprie ambizioni, ecc. Ma dietro a queste ragioni coscienti, ne esistono altre più o meno nevrotiche che, per il loro significato simbolico, ci spiegano alcuni sintomi della ginecologia psicosomatica. Si è già visto che per alcune adolescenti la gravidanza è il simbolo della normalità di una femminilità già in atto così come nella pre-menopausa una gravidanza diventa la testimonianza di una femminilità ancora presente.


Passando ad altri argomenti della ginecologia psicosomatica propriamente detta, cominciando da alcuni disturbi delle mestruazioni la psicologia del ciclo mestruale meriterrebbe di essere sviluppata come un capitolo a se ma ci limitiamo a segnalare le reazioni di sollievo quando l'apparizione dei mestrui prova che non si è prodotta una concezione non desiderata. Un desiderio di gravidanza frustrato dall'apparizione della mestruazione può scatenare delle reazioni depressive periodiche. Nel passato alcune amenorree secondarie psicogene si spiegavano con un profondo desiderio di gravidanza, mantenuto e confermato dall'assenza delle mestruazioni, indice implicito nell'immaginazione popolare, di un inizio di gravidanza.

Questa ipotesi non ci spiega però le amenorree anovulatorie, a meno che non si faccia intervenire di nuovo la nozione di ambivalenza del desiderio di gravidanza.
La gravidanza nervosa o “isterica”manifesta di una sintomatologia spettacolare che a volte continua per mesi ed è completamente sovrapponibile a fenomeni gravidici di una gravidanza reale. E' facile dire che se una donna ha una gravidanza nervosa, questo significa che essa desidera essere incinta. Questa considerazione è valida quando una ragione medica impedisce la concezione, ma la letteratura dimostra che in molti casi la gravidanza nervosa arriva quando sarebbe anche possibile una gravidanza reale. Come si può spiegare questo fatto se non, ancora una volta, attraverso una ambivalenza di fronte alla gravidanza, desiderata e temuta al tempo stesso?


Alcuni fenomeni ostetrici farebbero pensare che spesso la psicologia della donna gravida dipende dall'accettazione della sua gravidanza. Vi sono, in particolare, due situazioni nelle quali il desiderio di gravidanza ci dà la chiave per comprendere la sintomatologia:
1) vomito della gravidanza o più in generale “neurovegetosi del 1° trimestre caratterizzati anche da ipersalivazione o scialorrea
2) psicosi puerperali come la “classica”depressione puerperale vera.


Non volendo escludere drasticamente che spesso i vomiti gravidici incoercibili dipendono da uno squilibrio endocrino-metabolico che si tratta di ristabilire prima di occuparsi della parte psichica si può notare che talvolta interventi psicoterapeutici brevi e suggestivi scomparire rapidamente il sintomo. Analogamente è esperienza comune, tanto che veniva indicata come “terapia” anche dagli antichi predecessori ostetrici, che l’allontanamento di questi soggetti dal proprio ambiente familiare o l’ospedalizzazione con la conseguente rottura di meccanismi psicodinamici causi sovente la risoluzione della sintomatologia.


Proprio dal punto di vista più psicoanalitico potrebbe essere che il vomito del primo trimestre sia più frequente nelle donne narcisiste e infantili che vivono il bambino come un rivale che prende il loro ruolo di bambola presso il marito. In questi casi si ritrova l'ambivalenza verso la gravidanza desiderata per essere come le altre, per far piacere al marito, ecc. e rifiutata perchè il bambino è vissuto simbolicamente come un rivale.
Tuttavia la situazione è spesso più grave nelle reazioni psicopatologiche del post-partum e mi riferisco alla tipica depressione, perché queste donne che hanno immaginato il bambino soltanto come una parte di loro stesse e con la quale si confondono, non sopportano il parto vissuto come la perdita di una parte di se, una frantumazione della loro personalità.

Si deve sottolineare come nella pratica quotidiana ci sia la tendenza a sottovalutare queste problematiche nella puerpera che ormai sembra aver assolto alla propria funzione principale dell’espletamento del parto.
E' venuto il momento di trarre delle conclusioni. Il desiderio di procreare si ritrova a tutte le epoche, ed è condizionato da influenze culturali e familiari: è spesso elaborato a livello della coppia e nella donna quando essa considera la maternità come una delle possibilità di realizzare la propria personalità ma al tempo stesso, il desiderio e il rifiuto della gravidanza trovano le loro radici nell'inconscio collettivo e individuale e traggono da questo fatto, significati simbolici di cui ho in parte parlato. Il fatto che questo desiderio abbia sempre un'origine multipla prova che, almeno in un primo tempo, esso è conflittuale.


Le donne dotate di una personalità matura potranno integrare queste diverse tendenze contraddittorie in maniera omogenea ed armoniosa, il che le condurrà ad una decisione meditata e ad un comportamento preso volontariamente.
Questo non esclude che in alcuni momenti particolari della vita di una donna normale, come l'adolescenza, un eventuale aborto, la maternità, un disturbo ginecologico che compromette la sua femminilità come l'isterectomia o la sterilità, la menopausa, ecc. il desiderio di gravidanza può ritornare ad essere conflittuale e indicare la via per capire e curare alcune manifestazioni psicopatologiche.


Senza voler escludere numerosi altri fattori medici e psicologici, spero di avervi convinto che la comprensione della complessità e dell'ambiguità del desiderio di gravidanza nelle sue implicazioni coscienti ma anche inconsce, siano esse intrapsichiche o collettive, è veramente la chiave più efficace per apprezzare le diverse sfaccettature della ginecologia psicosomatica, se non quelle della donna in generale.


 

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